安徽省教科文卫体系统在职职工医疗互助活动住院护理和个人自付住院医疗费用补助申请表
发 布: 安职院工会 发布日期: 2022-02-16 点击率: 85

附件4

安徽省教科文卫体系统在职职工医疗互助活动

住院护理和个人自付住院医疗费用补助申请表


工会名称(盖章):安徽职业技术学院工会                         

姓名:          性别:      身份证号:              

职务(职称):

疾病

名称:

确诊

医院:

医院

等级:

确诊时间:  年    日

住院时间:    年  月  日至  年  月  日

住院天数

 

住址:

联系电话:

本人银行帐号:                   开户银行(具体到支行分理处):                                        

工会

工作

人员

  名:

 

联系电话:0551-64689022

所在

工会

意见

 

 

 

工会主席(签章):

以下由省教科文卫体工会填写

本次给予补助金额

  

护理补助金

单次住院自付

医疗补助金

合计(大写):                                      ¥:                 

初审(经办):

复核(财务):

省教科文卫体工会意见:

 

附件4 安徽省教科文卫体系统在职职工医疗互助活动住院护理和个人自付住院医疗费用补助申请表.docx

附件1 安徽省教科文卫体系统在职职工医疗互助补助申请流程图.pdf

关于印发《安徽省教科文卫体系统在职职工医疗互助活动实施办法(试行)》的通知.pdf

关于进一步做好在职职工医疗互助申报工作的通知.pdf

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