学习中心名称：合肥学习中心编号：年月日
专业选择 | 贴 相 片 处 | |||||||||
层次选择 | 高起专 □ 专升本 □ 高起本 □ | |||||||||
姓 名 | 性 别 | 出生年月 | ||||||||
身份证号 | 政治面貌 | 民族 | ||||||||
文化程度 | 毕业学院 | |||||||||
毕业时间 | 年 月 | 毕业证书编号 | ||||||||
工作单位 | 籍 贯 | |||||||||
通信地址 | 邮政编码 | |||||||||
信 箱 | 固定电话 | |||||||||
移动电话 | ||||||||||
个人简历 | ||||||||||
保证事项 | 本人已知悉国家和学院关于网络教育的相关政策，报名点的确为西电网教院校外学习中心而非中介。本人所持的毕业证书（高中及同等学历、专科、本科）系国家国民教育系列的学历证书，国家承认学历，如有任何不实之处所造成的一切后果由本人自己承担。 保证人： 年 月 日 | |||||||||
以下由学习中心填写 准考证号： | ||||||||||
毕业证 身份证 审核 | 毕业证书审核人 | 入学考试 辅导费 | 元 | 收款人签字： | ||||||
身份证验证人 | ||||||||||
照 片 | 张 | 备 注 | ||||||||
免考资格审核： □ 语文/大学语文/数学/高等数学 □ 英语/大学英语 □计算机基础/计算机应用 | ||||||||||
学习中心审核（签字盖章） | 学院复核 | |||||||||
西安电子科技大学网络与继续教育学院年月